Understanding Family Health Optima Insurance Coverage (Detailed Explanation with Examples)
Family Health Optima Insurance is one of the comprehensive health insurance plans designed to cater to the needs of families. It not only covers a wide range of medical expenses but also provides benefits like ambulance services, pre- and post-hospitalization coverage, day-care treatments, and even coverage for AYUSH treatments. Below, we’ll go over the key aspects of this insurance plan in detail, along with practical examples to help you understand its benefits.
फैमिली हेल्थ ऑप्टिमा इंश्योरेंस एक व्यापक स्वास्थ्य बीमा योजना है, जिसे परिवारों की जरूरतों को ध्यान में रखते हुए डिजाइन किया गया है। यह न केवल कई प्रकार के चिकित्सा खर्चों को कवर करता है, बल्कि इसमें एम्बुलेंस सेवाएं, अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद की कवर, डे-केयर उपचार, और यहां तक कि आयुष उपचारों का कवरेज भी शामिल है। नीचे, हम इस बीमा योजना के मुख्य पहलुओं पर विस्तार से चर्चा करेंगे, साथ ही इसके लाभों को समझने के लिए कुछ व्यावहारिक उदाहरण भी साझा करेंगे।
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1. Age (Years) / आयु (वर्ष):
The iFamily Health Optima Insurance plan is available for individuals between the ages of 18 and 65. Children can be covered under this plan from the 16th day after birth until they reach the age of 25.
Example: If a 30-year-old parent and their 3-year-old child are both insured under this policy, the child will continue to be covered until they turn 25, assuming the parent renews the policy annually.
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इस योजना के तहत 18 से 65 वर्ष तक के व्यक्ति बीमित हो सकते हैं, और बच्चों को जन्म के 16वें दिन से 25 वर्ष तक का कवर मिलता है।
आयु का उदाहरण:
अगर एक 30 साल का व्यक्ति और उसका 3 साल का बच्चा इस पॉलिसी के तहत कवर हैं, तो बच्चा तब तक कवर रहेगा जब तक वह 25 साल का नहीं हो जाता, बशर्ते पॉलिसी हर साल नवीनीकृत की जाती रहे।
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2. Family Size / परिवार का आकार:
The Optima Health Insurance plan provides coverage for up to six members of the family. This includes the policyholder, spouse, up to three dependent children, and either the parents or in-laws.
Example: Suppose you are a family of four—yourself, your spouse, and two children. You can also add either your parents or your in-laws under the same policy, providing complete family protection in one plan.
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इस पॉलिसी में आप अपने पति/पत्नी, तीन बच्चों, माता-पिता या सास-ससुर को कवर कर सकते हैं, जिससे परिवार के सभी सदस्यों को कवरेज मिलता है।
परिवार के आकार का उदाहरण:
मान लीजिए आपके परिवार में चार लोग हैं—आप, आपकी पत्नी और दो बच्चे। आप इस पॉलिसी के तहत अपने माता-पिता या सास-ससुर को भी जोड़ सकते हैं, जिससे पूरे परिवार को एक ही पॉलिसी में कवर मिल जाएगा।
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3. Hospitalization Due to Accident or Illness / बीमारी या दुर्घटना के कारण अस्पताल में भर्ती:
If the insured person is hospitalized due to an illness or an accident and stays in the hospital for more than 24 hours, the insurance covers all medical expenses related to the hospitalization.
Example: If you meet with an accident and are hospitalized for 3 days, the expenses, including room rent, surgery costs, medicines, and doctor's fees, will be covered under the policy.
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अगर किसी बीमारी या दुर्घटना के कारण बीमित व्यक्ति 24 घंटे से अधिक समय तक अस्पताल में भर्ती रहता है, तो उसके सभी खर्चे बीमा कंपनी द्वारा कवर किए जाएंगे।
अस्पताल में भर्ती होने का उदाहरण:
अगर किसी दुर्घटना के कारण आप 3 दिनों के लिए अस्पताल में भर्ती होते हैं, तो इस पॉलिसी के तहत अस्पताल में भर्ती होने के दौरान लगने वाले सभी खर्चे जैसे कमरे का किराया, सर्जरी का खर्च, दवाइयाँ, और डॉक्टर की फीस कवर की जाएगी।
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4. Pre-Hospitalization / अस्पताल में भर्ती होने से पहले का खर्च:
The policy covers all medical expenses incurred up to 60 days before hospitalization.
Example: If you develop symptoms and visit multiple doctors and diagnostic centers before being hospitalized, all expenses such as doctor consultations, diagnostic tests, and prescribed medicines during this period will be covered.
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अस्पताल में भर्ती होने से 60 दिन पहले के मेडिकल खर्चे, जैसे डॉक्टर की फीस और टेस्ट के खर्चे, कवर किए जाते हैं।
अस्पताल में भर्ती होने से पहले का खर्च:
मान लीजिए आपको किसी बीमारी के लक्षण दिखाई देते हैं और अस्पताल में भर्ती होने से पहले आपने डॉक्टर से मुलाकात की और कई टेस्ट करवाए, तो इन सब खर्चों को भी 60 दिनों तक कवर किया जाएगा।
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5. Post-Hospitalization / अस्पताल में भर्ती होने के बाद का खर्च:
Medical expenses for up to 90 days after being discharged from the hospital are covered.
Example: If you undergo surgery and need post-surgical check-ups, medications, or physiotherapy sessions, the costs incurred during the next 90 days will be covered by the policy.
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अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद 90 दिनों तक के मेडिकल खर्चे, जैसे फॉलो-अप चेक-अप और दवाइयों का खर्च, बीमा कंपनी द्वारा कवर किया जाता है।
अस्पताल में भर्ती होने के बाद का उदाहरण:
अगर आपकी सर्जरी होती है और आपको अस्पताल से छुट्टी मिल जाती है, तो 90 दिनों तक के फॉलो-अप चेक-अप, दवाइयाँ, और फिजियोथेरेपी का खर्च इस पॉलिसी के तहत कवर किया जाएगा।
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6. Road Ambulance / सड़क एम्बुलेंस:
In case of a medical emergency due to an accident or illness, the insurance covers ambulance charges ranging from ₹750 to ₹1,500.
Example: If you need to call an ambulance to take you to the hospital after a road accident, the ambulance fees up to ₹1,500 will be covered by the insurance company.
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आपातकालीन स्थिति में सड़क एम्बुलेंस द्वारा अस्पताल ले जाने का खर्च, ₹750 से ₹1,500 तक, कवर किया जाता है।
सड़क एम्बुलेंस का उदाहरण:
यदि सड़क दुर्घटना के बाद आपको अस्पताल ले जाने के लिए एम्बुलेंस बुलानी पड़ती है, तो एम्बुलेंस का खर्च ₹1,500 तक बीमा कंपनी द्वारा कवर किया जाएगा।
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7. Air Ambulance / एयर एम्बुलेंस:
If a critical illness requires an air ambulance, the insurance will cover up to 10% of the sum insured for the service.
Example: If you are diagnosed with a severe heart condition and need to be transferred to a specialized hospital via air ambulance, up to 10% of your insured sum will be allocated for this expense.
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गंभीर बीमारी की स्थिति में एयर एम्बुलेंस की जरूरत होने पर, बीमा राशि का 10% तक का कवर मिलता है।
एयर एम्बुलेंस का उदाहरण:
अगर आपको गंभीर हृदय रोग का पता चलता है और आपको एयर एम्बुलेंस के जरिए विशेष अस्पताल में शिफ्ट किया जाता है, तो बीमा राशि का 10% तक का खर्च एयर एम्बुलेंस पर कवर किया जाएगा।
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8. Automatic Restoration of Sum Insured / बीमा राशि की स्वचालित बहाली:
In the event that your coverage limit is exhausted, the policy restores the insured amount up to 100%, three times in a policy year.
Example: If you have a ₹10 lakh cover and exhaust it during your first claim, the insurance will restore ₹10 lakh up to three times in that policy year.
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अगर बीमा राशि खत्म हो जाती है, तो इसे वर्ष में तीन बार 100% तक बहाल किया जा सकता है।
बीमा राशि की स्वचालित बहाली का उदाहरण:
यदि आपके पास ₹10 लाख का कवर है और आपका पहला दावा इस राशि को समाप्त कर देता है, तो बीमा कंपनी इस राशि को साल में तीन बार तक 100% बहाल करेगी।
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9. Cumulative Bonus / संचयी बोनस:
If you don’t make any claims in a year, you are entitled to a 25% cumulative bonus on the sum insured in the second year. For every subsequent claim-free year, you get an additional 10% bonus, with a maximum bonus capped at 100%.
Example: If your sum insured is ₹10 lakh and you don’t make any claims in the first year, the insured amount increases by 25%, making it ₹12.5 lakh for the second year. In the third year, if no claim is made, the sum insured will increase further by 10%.
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अगर किसी वर्ष में कोई दावा नहीं किया जाता है, तो बीमा राशि में 25% की वृद्धि होती है, और इसके बाद प्रत्येक वर्ष 10% की वृद्धि होती है, जो अधिकतम 100% तक हो सकती है।
संचयी बोनस का उदाहरण:
अगर आपकी बीमा राशि ₹10 लाख है और आपने पहले साल कोई दावा नहीं किया, तो दूसरे साल यह राशि 25% बढ़कर ₹12.5 लाख हो जाएगी। तीसरे साल में अगर कोई दावा नहीं किया जाता है, तो बीमा राशि में 10% की और वृद्धि हो जाएगी।
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10. Road Accident Additional Cover / सड़क दुर्घटना के लिए अतिरिक्त कवर:
In case of hospitalization due to a road accident, the insurance increases the coverage by 25%, up to ₹50 lakh.
Example: If you are involved in a road accident and require hospitalization, and your original insured sum is ₹10 lakh, the insurance company will increase it by 25%, giving you ₹12.5 lakh as coverage for the accident.
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सड़क दुर्घटना की स्थिति में अस्पताल में भर्ती होने पर, बीमा राशि में 25% की वृद्धि की जाती है, जो ₹50 लाख तक हो सकती है।
सड़क दुर्घटना के लिए अतिरिक्त कवर:
अगर सड़क दुर्घटना के कारण आपको अस्पताल में भर्ती होना पड़ता है और आपकी बीमा राशि ₹10 लाख है, तो बीमा कंपनी इसे 25% बढ़ाकर ₹12.5 लाख कर देगी।
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11. Newborn Baby Hospitalization / नवजात शिशु अस्पताल में भर्ती:
The policy covers medical expenses for newborn babies from the 16th day of birth, subject to a limit of 10% of the sum insured. However, the mother must have been continuously covered for at least 12 months prior.
Example: If a baby is born prematurely and requires immediate hospitalization, the expenses up to 10% of the insured sum will be covered, provided the mother has been insured for 12 months.
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नवजात शिशु को जन्म के 16वें दिन से कवर किया जाता है, जो बीमा राशि के 10% तक हो सकता है, बशर्ते मां 12 महीने तक लगातार बीमित हो।
नवजात शिशु अस्पताल में भर्ती का उदाहरण:
अगर शिशु समय से पहले जन्म लेता है और उसे अस्पताल में भर्ती करने की जरूरत होती है, तो बीमा राशि के 10% तक का खर्च कवर किया जाएगा, बशर्ते मां ने 12 महीने तक लगातार बीमा करवाया हो।
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12. AYUSH Treatment / आयुष उपचार:
This policy covers treatment under AYUSH (Ayurveda, Unani, Siddha, and Homeopathy) practices in recognized hospitals.
Example: If you choose to undergo Ayurvedic treatment for joint pain, the expenses will be covered as long as it is performed in a recognized AYUSH hospital.
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आयुर्वेद, यूनानी, सिद्ध और होम्योपैथी के तहत उपचार पर होने वाले खर्च कवर किए जाते हैं।
आयुष उपचार का उदाहरण:
अगर आपको जोड़ों के दर्द के लिए आयुर्वेदिक उपचार की जरूरत है और आप किसी मान्यता प्राप्त आयुष अस्पताल में इलाज करवाते हैं, तो इसका खर्च इस बीमा के तहत कवर किया जाएगा।
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13. Day-Care Treatments / डे-केयर उपचार:
The policy covers medical procedures that require hospitalization for less than 24 hours, such as minor surgeries.
Example: If you undergo cataract surgery, which typically requires less than 24 hours of hospitalization, the expenses will be fully covered.
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ऐसे उपचार, जिनके लिए 24 घंटे से कम समय के लिए अस्पताल में भर्ती होना पड़ता है, जैसे मोतियाबिंद की सर्जरी, कवर किए जाते हैं।
डे-केयर उपचार का उदाहरण:
यदि आपको मोतियाबिंद की सर्जरी करानी है, जिसमें 24 घंटे से कम का समय लगता है, तो इस उपचार का पूरा खर्च इस बीमा के तहत कवर होगा।
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14. Organ Donation / अंग दान:
The insurance provides coverage for expenses related to organ donation surgery, up to 10% of the sum insured, with a maximum limit of ₹10 lakh.
Example: If you need a kidney transplant and the donor requires surgery, the expenses for the organ donation will be covered up to the specified limit.
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अंग दान के लिए शल्यचिकित्सा पर होने वाले खर्च, बीमा राशि के 10% तक कवर किए जाते हैं, अधिकतम ₹10 लाख तक।
अंग दान का उदाहरण:
यदि आपको किडनी प्रत्यारोपण की जरूरत है और दाता के अंग दान की सर्जरी की जाती है, तो इस पर होने वाले खर्च बीमा राशि के 10% तक कवर किए जाएंगे।
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15. Cataract Surgery / मोतियाबिंद उपचार:
Cataract treatment is covered under this policy, up to the limit specified in the policy document.
Example: If you need cataract surgery and the policy specifies a limit of ₹50,000 for the procedure, the expenses will be covered up to that amount.
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मोतियाबिंद की सर्जरी पर होने वाले खर्च पॉलिसी में निर्दिष्ट सीमा के अनुसार कवर किए जाते हैं
मोतियाबिंद उपचार का उदाहरण:
अगर आपको मोतियाबिंद की सर्जरी करानी है और पॉलिसी में इस प्रक्रिया के लिए ₹50,000 की सीमा निर्धारित है, तो इस राशि तक का खर्च कवर किया जाएगा।
Benefits
1. Automatic Restoration of Sum Insured
If your insured sum gets exhausted, this policy automatically restores the sum insured, providing you with additional coverage.
स्वचालित बीमा राशि की पुनः स्थापना
यदि आपका बीमित राशि समाप्त हो जाती है, तो यह पॉलिसी स्वचालित रूप से बीमा राशि को फिर से स्थापित करने का लाभ प्रदान करती है, जिससे आपको अतिरिक्त सुरक्षा मिलती है।
2. No Claim Bonus
If you do not make any claims in a year, you receive a bonus on the insured sum for the following year, increasing your overall coverage.
नो क्लेम बोनस
यदि आप किसी वर्ष कोई दावा नहीं करते हैं, तो आपको अगले वर्ष के लिए बीमित राशि पर बोनस मिलता है, जिससे आपकी कवरेज और बढ़ जाती है।
3. Family Floater Benefit
The sum insured can be utilized for the entire family under one policy, eliminating the need to pay separate premiums for each family member.
फैमिली फ्लोटर लाभ
एक ही बीमा राशि का उपयोग आपके पूरे परिवार के लिए किया जा सकता है, जिससे प्रत्येक सदस्य के लिए अलग-अलग प्रीमियम देने की आवश्यकता नहीं होती।
4. Regular Health Check-ups
This policy offers the benefit of regular health check-ups, allowing you to monitor your health proactively.
नियमित स्वास्थ्य जांच
इस पॉलिसी में नियमित स्वास्थ्य जांच की सुविधा मिलती है, जिससे आप अपनी सेहत पर नजर रख सकते हैं।
5. Tax Benefits
The premiums paid for this policy are eligible for tax deductions under Section 80D of the Income Tax Act.
कर लाभ
इस पॉलिसी के प्रीमियम पर आपको आयकर अधिनियम की धारा 80D के तहत कर छूट का लाभ मिलता है।